Életmentők lehetnek a rákszűrések

Szolár Éva

A szakemberek álláspontja szerint amikor a rák már tüneteket okoz, akkor a páciens rendszerint súlyos állapotban van. A rákszűrésekkel azonban még kezdeti stádiumban lévő, jól kezelhető betegségeket lehetne azonosítani, amely nagymértékben növelné a túlélés esélyét. Ifj. Ritli László kórházmenedzserrel, egészségügyi szakjogásszal és az RMDSZ egészségpolitikusával beszélgettünk az elérhető rákszűrésekről.

– Romániában és az Európai Unióban évről évre növekszik a rákos megbetegedések száma, ráadásul nálunk rendkívül magas a halálozás. Ezt a jelenséget részben a kései felismerésnek tulajdonítják. Mi a szerepe a szűréseknek és a rákos megbetegedések korai felismerésének? Mi a különbség a korai és egy előrehaladott betegség felismerése között? 

– Statisztikai szempontból a rákos megbetegedések sajnos a második leggyakoribb halálozási okot jelentik Romániában, a szív- és érrendszeri megbetegedések után. Ha megnézzük a 2023-as statisztikai adatokat, akkor azt látjuk, hogy Bihar megyében a 6783 halálozásból 1199 volt rákos eredetű. Évente a megyénkben nagyjából 2300–2400 új rákos esetet regisztrálunk, a 2023-as év végén több mint 17.000 eset volt nyilvántartva. Szeretném nagyon egyszerűen megragadni a lényeget, a rákos megbetegedések esetében különösen érvényes az az elv, miszerint minél korábban fedezzük fel a problémát, annál valószínűbb, hogy gyorsan és könnyebben, hatékonyabban tudjuk kezelni, a túlélés esélye magasabb. Elméletileg gondolkodva, ha jól működne a megelőzés és ezen belül a szűrés, akkor a halálozási arány jóval alacsonyabb lenne. 

– Miben áll a rákos megbetegedések megelőzése? 
– Ha a prevencióról beszélünk, akkor a teljesség igénye nélkül egy háromszintes rendszerről van szó. Az elsődleges prevenció azt célozza meg, hogy a betegség ne alakulhasson ki. A megelőzés ebben az esetben a környezeti rizikófaktorok csökkentésére irányul (például ivóvíz, levegőminőség vagy stressz), illetve az oltásokra, az egészségnevelésre vonatkozik. Azt szokták mondani, hogy azokat a betegségeket a legkönnyebb kezelni, amelyekben nem szenved a páciens… Én ún. oltáspárti ember vagyok, bármennyire is azt látjuk, hogy társadalmunkban egyre többen szkeptikusak ezzel kapcsolatban. Azt ajánlom, javaslom mindenkinek, hogy csak szakemberekre hallgassunk, informálódjunk hiteles forrásból, és az elérhető oltásokat, főleg akkor ha valamelyik rizikócsoportba tartozunk, ejtsük meg, ezzel saját magunkat és környezetünket is védjük. 
Ha a rákos megbetegedések megelőzéséről beszélünk, mindenképpen meg kell említenünk a HPV-oltást. Romániában túl sok nő veszíti életét méhnyakrákban. A méhnyakrákos esetek nagyjából 95 százalékát a humán papillómavírus (HPV)-fertőzés okozza, amely ellen a HPV-oltás magas fokú védelmet nyújt. Jelenleg a HPV-oltás elérhető a 11–18 év közti lányok és fiúk számára ingyenesen, illetve a 19–45 év közti hölgyek féláron juthatnak hozzá. Javaslom, hogy családorvosoknál érdeklődjenek ez ügyben, amellyel maguk és mások életét is megmenthetik. 
A megelőzés második szintje vonatkozik többek közt a szűrésekre. Ez a már kialakult krónikus betegségek kezdeti stádiumban történő felismerése és kezelése. Ezek egyszerű, biztonságos és költséghatékony módszerek pont azért, hogy a célcsoport gyors tesztelését lehetővé tegyék. 
A megelőzés harmadik szintje arra hivatott, hogy a már kialakult betegségek szövődményeit előzze meg, például az infarktus kezelése. A szűrésekkel kapcsolatban szeretnék két fontos megjegyzést tenni. Az első az lenne, hogy különbséget kell tenni a szűrés közegészségügyi hatása és az egyénre gyakorolt hatása közt. Az egyén szempontjából a szűrésben való részvétel hatását egyszerűbb átlátni, jó esetben negatív eredmény születik, így az ember tudja majd, hogy habár veszélyeztetett, de a szűrt betegségben nem szenved, így csak az a feladata marad, hogy megfelelő időközönként jelentkezzen a szűrésre. Ha azonban kiderül, hogy a szűrt betegségben szenved, akkor nagy valószínűséggel kezdeti, jól kezelhető stádiumban van, követi a szakorvosi utasításokat, és jó eséllyel a kezelés után gyógyultan él tovább. Ebből a szempontból felbecsülhetetlen értékű a szűrés, hiszen akár életmentő is lehet. 
Közegészségügyi szempontból a hatások lassabban, akár generációs különbségekkel jelentkeznek. Egy-egy szűrési megelőző programot több évtizeden át kell következetesen életben tartani, a veszélyeztetett célcsoport minél nagyobb részéhez megfelelő időközönként el kell jutni (ideális esetben 70–80 százalékos lefedettségre lenne szükség), és akkor nagyjából 10–20–30 év múlva a statisztikai adatokban megjelenne a javulás, bizonyos betegségekben a halálozási arány csökkenne. A másik megjegyzésem az lenne, hogy a tényleges eredmények eléréséhez hangsúlyt kellene fektetni az egészségnevelésre. Ma nagyon sokan még mindig abban a tévhitben élnek, hogy „Ez velem nem történhet meg!”. Ez struccpolitika, igenis megtörténhet bárkivel, bármikor, nincs garancia! Az egészségügyben dolgozók célja az, hogy minél hosszabb, egészségben töltött életünk legyen, de ez nem lehet egyoldalú törekvés. Igenis felelősségünk van, nem folytathatunk struccpolitikát, hiszen a saját egészségünkről, gyermekeinkről, szüleinkről vagy nagyszüleinkről van szó és ezért meg kell értenünk, hogy azt, amit lehet, meg kell tenni. Az a minimum, hogy időnként elmegyünk egy kivizsgálásra, egy szűrésre. 

– Tekintsük át a szűrésre történő eljutás adminisztratív oldalát. Milyen életkor felett igényelhetjük magunk is a háziorvosunktól a társadalombiztosítás által támogatott rákszűrésekre történő küldést? Milyen szempontok alapján dönt a háziorvos? Mivel magánlaborok uralják a piacot, hogyan működik a tb-támogatott szűrésre eljutás? 
– A törvény értelmében jelenleg a biztosított és a nem biztosított személyek egyaránt ingyenes labor- és képalkotó vizsgálatokra jogosultak megelőzési céllal, ezen belül külön hangsúlyt fektetve a méhnyakrák (HPV-teszt), a mellrák (mell-echográfia és 2D mammográfia) és a prosztatarák (PSA) szűrésére, illetve az onkológiai betegség megerősítésére/ cáfolatára. Ezen kívül a rákos betegségekben szenvedő biztosított személyek ingyenes labor- és képalkotó vizsgálatokban részesülnek a betegség nyomon követése érdekében, mindezt úgy, hogy a megfelelő kóddal ellátott küldőpapírok akkor is biztosítják a vizsgálatok elvégzését, miután a laboratóriumok vagy a képalkotó klinikák már kimerítették a biztosítóval kötött szerződéseik plafonját (ezeket az ellátásokat a biztosító külön fizeti). Mindannyian tudjuk, hogy a hónap első pár napjában a laborok és képalkotó klinikák kimerítik a biztosítóval kötött szerződéseik kereteit. Miután ez megtörtént, a betegek választhatnak, hogy kifizetik saját zsebükből a szükséges vizsgálatokat, vagy várnak a következő hónap elejéig. Leginkább a képalkotó vizsgálatok esetében több hónapos a várólista. Annak érdekében, hogy ezeket a kellemetlen helyzeteket elkerüljük, a törvényhozó úgy döntött, hogy a fenti esetekben prioritizálja a megfelelő vizsgálatok elvégzését. A megelőző egészségügyi ellátási csomagok rákszűrést 18 év felett tartalmaznak: a HPV-tesztet a méhnyakrák szűrésére, a mell ultrahangvizsgálatát és 2D mammográfiát a mellrák szűrésére 30 év felett évente és 50 év felett kétévente, illetve a PSA-vizsgálatot a prosztatarák szűrésére háromévente 50 év felett. Ilyen prevenciós vizsgálatokat a családorvosok 40 év alatt évente egyszer, 40 év felett pedig évente többször számolhatnak el a biztosító felé. A családorvosok onkológiai kockázatértékelést végeznek, és ennek alapján javasolják (küldőpapíron) a megfelelő kivizsgálások elvégzését. A vizsgálatokat elvégezhetjük bármelyik állami vagy magánlaboratóriumban, képalkotó központban, amelyik szerződéses viszonyban áll a biztosítóval. Az ellátók listáját megtalálhatjuk a biztosító honlapján.
Amire figyelnünk kell, az a családorvostól kapott küldőpapír kitöltése, illetve a megfelelő kód feltüntetése: a PREV kódot a megelőző csomagok esetében és a SO kódot az onkológiai betegség megerősítésére/cáfolatára, illetve az AO vagy Monitor 2 kódokat az onkológiás betegség nyomon követéséhez tartalmaznia kell. Azt javasolnám, hogy amikor időpontot kérünk a kiválasztott laboratóriumtól, akkor feltétlenül említsük meg, hogy a mi küldőpapírunk tartalmaz prioritizáló kódot, ha ezt elmulasztjuk, későbbi időpontot fogunk kapni. Nem jellemző, de ha valamelyik labor elutasítaná a beteg fogadását, illetve a vizsgálatok elvégzését a küldőpapír alapján, akkor ezt mindenképpen jelezni kell a biztosítónál. 

– Tekintsük át a mindkét nem által igénybe vehető szűréseket, azok menetét. Ha jól tudom, akkor vannak többlépéses szűrések (pl. a vastagbélrák, méhnyakrák), ahol első körben csak egyszerűbb vizsgálatok vannak. 
– Az országos szűrési programokkal összefüggésben (Programe naționale de screening) háromféle szűrésről beszélhetünk: méhnyakrák (ez az egyetlen, amelyik működik), illetve mellrák és vastagbélrák. Sajnos a mellrák- és vastagbélrákszűrések jelenleg nem elérhetők, szervezés alatt állnak. A 2024-es év második felében lett nyilvános a vastagbélrákszűrés metodológiájának terve, de nem tudok arról, hogy ezt jóváhagyták volna, az biztos, hogy Bihar megyében jelenleg nem elérhető. A mellrákszűréssel kapcsolatban még a tervet sem láttam. A szűrési programok szervezése szempontjából sajnos továbbra is óriási hátrányt jelent az országos onkológiai regiszter hiánya. Ez az egységes adatkezelő rendszer továbbra sem működik, pedig regiszter nélkül a már létező programok is nehézkesen mennek, mert nincs irányítás, nincs elérhető nyilvántartás. Jelenleg a méhnyakrákszűrés működik: ez a Babeș–Papanicolau-tesztelés (PAP-teszt) és a női lakosság 25–64 éves szegmensét célozza meg, amelyet egyébként ötévente lehet elvégezni. A családorvosnál lehet érdeklődni, s bizonyos feltételek teljesítésével akár a családorvosok rendelőjében is begyűjthető a sejtanyag, de a nőgyógyászati szakrendelők, a családtervezési kabinetek, illetve más kijelölt intézmények is elvégezhetik a szűrést. Ezzel kapcsolatban azt tudom mondani, hogy a rendszer elég jól ki van épülve, de az érdeklődés alacsony. Érdemi eredmények érdekében el kellene érni a célcsoport legalább 70 százalékos lefedettségét, de ettől még messze vagyunk. 
A vastagbélrákszűrés esetében csak tervezetről tudok beszélni. Ez a program az 50–74 éves nőket és férfiakat fogja megcélozni, amelynek kétévente a FIT-teszt lesz az első lépése (ez a széklet immunológiai vizsgálata hemoglobinra). Miután ezt a tesztet elvégzik és nem találnak vért a székletben, a pácienst két év múlva fogják újra tesztelni. Ha székletvizsgálat rejtett vér jelenlétét mutatja ki (ez nem jelenti feltétlenül azt, hogy a páciens vastagbélrákban szenved, hiszen több más okból is lehet vér a székletben), akkor a páciensnek kolonoszkópia-vizsgálatot javaslunk a vérzés okának kiderítésére. A vastagbéltükrözés során az alapos áttekintésen kívül szövettani mintavételre is sor kerülhet. A vastagbélrák diagnózisát csak a mintákból készült hisztopatológiai vizsgálat erősítheti meg. 

– Vannak speciálisabb vizsgálatok is. Például olyan vérvizsgálat, ami a vérben keringő tumorsejteket detektál, vagy ha van genetikai hajlam, akkor genetikai vizsgálat. Ezekről mit lehet tudni? 
– Természetesen léteznek és elérhetők idehaza is ilyen típusú tesztek/vizsgálatok, ebben az esetben nagyon fontos tisztázni, hogy melyik teszt milyen rákos megbetegedést képes kimutatni. Ugyanakkor tudni kell, hogy ezeket csekély mértékben vagy egyáltalán nem támogatja a biztosító. Egy másik szempont a rizikótényezők felmérése. Ez lehet genetikai hajlam, de környezeti, például munkahelyi rizikó is (például akik az ipar különböző területein különféle hatóanyagokkal dolgoznak, vagy sugárzásnak vannak kitéve). A rizikótényezők vagy a genetikai hajlam feltérképezése az orvos feladata, a páciens szempontjából fontos, hogy elmondja a kórelőzményeit, a családban fellelhető eseteket stb.
Bizonyos rákos megbetegedések esetében már tudományosan lehet bizonyítani a genetikai hajlamot. Önmagának a hajlamnak a megállapítása – ami egy bonyolult, költséges és nagy felelősséggel járó feladat –, még nem elégséges. Képzeljük el, az orvos megállapítja a hajlamot, amikor még a betegségről nem beszélünk, de a páciensben van egy genetikai információ, amelyik esetleg az ő esetében megnöveli a betegség kialakulásának az esélyét, és akkor mi a teendő? Külső, környezeti vagy más tényezők esetében természetesen ezeket a környezeti hatásokat lehet valahogy kezelni, csökkenteni, de egy genetikai kódot nem lehet semlegesíteni. Talán a legismertebb a BRCA1 és BRCA2 genetikai mutációt hordozók esetében az emlőrák kockázata, amelyik sokszorosa a lakosság átlagos rizikójának. E genetikai hibával élőknél 50–90 százalék a valószínűsége annak, hogy 70 éves korukig kialakul náluk az emlőrák, sőt erről a genetikai mutációról tudjuk, hogy vezethet méhrákhoz vagy más daganatos megbetegedésekhez is. 

– Erre a genetikai mutációra hívta fel a világ figyelmét egy ismert amerikai színésznő emlőeltávolítása... 
– Orvosetikai szempontból gondot jelent, hogy szigorú szakmai szabályok betartásával végzett genetikai vizsgálat alapján a rizikócsoportba tartozó nőknél indokoltnak tartja-e a rákmegelőző célú teljes emlőeltávolítást (profilaktikus masztektómia). Nagy dilemma a döntés, hogy mely életkorban, milyen élethelyzetben történjen meg az emlő eltávolítása, hiszen ekkor egyelőre teljesen egészséges emlőt távolítanak el sebészileg. Ez csak egy példa arra vonatkozóan, hogy milyen gyermekcipőben jár ez a téma. 
Visszatérve az eredeti kérdésre, igen, nagyon sok ilyen vizsgálat elérhető, sajnos ezeket általában önerőből kell finanszírozni és utána, az eredmények függvényében nagyon fontos az adott beteg szempontjából a legjobb szakmai döntések meghozatala. 

– Mire biztatja olvasóinkat? 
– Mindenkit arra biztatok, hogy életkorának, egészségügyi állapotának megfelelően időszakosan kérje az elérhető kivizsgálásokat, illetve vegyen részt a szűrőprogramokban. Románia kissé le van maradva más országokhoz képest a rákszűrésben, de fejlődünk. A legfontosabb, hogy értsük meg a kivizsgálások, szűrések jelentőségét (még akkor is, ha tünetmentesek vagyunk), elsősorban a saját és családunk, barátaink szempontjából, az egészségünk megőrzése érdekében. Ezek a szűrések egyszerű, gyors és biztonságos módszereken alapulnak, nem ijesztő vagy fájdalmas beavatkozások, viszont az a lényegük, hogy már nagyon korán kimutatják, ha baj van. A „korán” jelentheti a különbséget, az onkológiai betegségek esetében különösen. A kezdeti stádiumban diagnosztizált esetek nagy többsége könnyen és hatékonyan gyógyítható, nagyon jók a túlélési esélyek.